疾病的轉歸
一般疾病發展過程?？煞譃樗钠冢簼摲?、前驅期、癥狀明顯期、轉歸期。但也不盡然。例如，有些疾病如紅綠色盲、先天愚型、先天性睪丸發育不全等遺傳疾病，一旦發生以后，在患者一生中很少發生明顯變化和發展，或者變化、發展的很慢。這些疾病既不直接引起患者死亡，迄今也無法使之治愈或改善?；颊咦詈笸蚱渌膊《劳?。但是大多數疾病在經歷一定時間或若干階段以后，終將趨于結束，這就是疾病的轉歸。當然，診斷和治療是否及時與正確，對疾病的轉歸起著極為重要的作用。本節專論疾病的轉歸。
疾病的轉歸有完全恢復健康，不完全恢復健康和死亡三種情況。
一、完全恢復健康
完全恢復健康或痊愈（complete recovery）是指致病因素以及疾病時發生的各種損害性變化完全消除或得到控制，機體的機能、代謝活動完全恢復正常，形態結構破壞得到充分的修復，一切癥狀體征均先后消失，機體的自穩調節以及機體對外界環境的適應能力，社會行為包括勞動力也完全恢復正常。完全恢復健康說明機體的防御、代償等反應取得絕對的優勢。完全恢復健康是常見的。不少傳染病痊愈以后，機體還能獲得特異的免疫性。
二、不完全恢復健康
不完全恢復健康（incomplete recovery）是指損害性變化得到了控制，主要癥狀已經消失，但體內仍存在著某些病理變化，只是通過代償反應才能維持著相對正常的生命活動。如果過分地增加機體的功能負荷，就可因代償失調而致疾病再現。例如心瓣膜病引起的心力衰竭經內科治療后，患者的主要癥狀可以消失，但心瓣膜的病變依然存在，只是由于心臟及心外的各種代償反應，才能維持“正常”的血液循環。如果不適當地增加體力負荷，則又可導致代償失調而重新出現心力衰竭時的血液循環障礙。嚴格地說，這種所謂不完全恢復健康的人，實際上并不健康，而仍然應當被看成是病人，并應受到恰當的保護和照顧。因外傷或其他疾病引起的各種殘廢，如肢體截除，肢體癱瘓等，也應歸入不完全恢復健康的范疇。
三、死亡
如果疾病時的各種嚴重損害占優勢而防御、代償等抗損害反應相對不足，或者自穩調節的紊亂十分嚴重，不能建立新的平衡，又無及時和正確治療，病人就可發生死亡（death）。當然，有些疾病，即使經過迄今為止最好的及時治療，仍將導致患者死亡。
死亡的原因可以是生命重要器官（如心、腦、肝、腎、肺、腎上腺等）發生嚴重的不可恢復的損傷，也可以是慢性消耗性疾病（如嚴重的結核病、惡性腫瘤等）引起的全身極度衰竭，也可以是由于失血、休克、窒息、中毒等因素使各器官系統之間的協調發生嚴重的障礙。
近年來，人們對死亡的認識，正在經歷著某些重要的變化。
按照傳統的概念，死亡被認為是一個經歷下述三個階段的過程：
1、瀕死期 機體各系統的機能產生嚴重的障礙，中樞神經系統腦干以上的部分處于深度抑制狀態，表現為意識模糊或消失，反射遲鈍，心跳減弱，血壓降低，呼吸微弱，或出現周期性呼吸。由于缺氧，糖酵解過程占優勢，乳酸等酸性中間代謝產物增多；同時，ATP形成不足，能量供應銳減，各種機能活動乃愈益減弱。凝死期的持續時間因病而異，例如因心跳或呼吸驟停的病人，可以不經過或無明顯的瀕死期而直接進入臨床死亡期，稱為猝死（sudden death）。因慢性疾病死亡的病人，其瀕死期一般較長?？沙掷m數小時至2～3晝夜。
2、臨床死亡期 主要標志為心跳和呼吸完全停止。此時反射消失，延髓處于深度抑制狀態，但各種組織中仍然進行著微弱的代謝過程。動物實驗證明，在一般條件下，臨床死亡期的持續時間約為5～6分鐘，即血液供應完全停止后，大腦所能耐受缺氧的時間。超過這個時間，大腦將發生不可恢復的變化。
在瀕死期或臨床死亡期，重要器官的代謝過程尚未停止。如果這種情況是由于失血、窒息、觸電等原因引起，則及時采取一系列緊急搶救措施，就可能起復蘇或復活的作用。
3、生物學死亡期 是死亡過程的最后階段。此時從腦皮質開始到整個神經系統以及其他各器官系統的新陳代謝相繼停止并出現不可逆的變化；整個機體已不可能復活，但某些組織在一定時間內仍可有極為微弱的代謝活動。此期中逐漸出理尸斑、尸冷、尸僵，最后尸體開始腐敗。
六十年代末七十年代初以來，由于社會、法律、醫學本身特別是器官移植方面的需要，人們對死亡進行了大量研究，就死亡問題，提出了如下一些新概念：
（一）死亡的定義：
Bernat 認為，死亡應當是指機體作為一個整體（orgaism as a whole）的機能的永久性停止。所謂機體作為一個整體的機能的意義，就是指主要在神經體液的控制調節下，各器官系統復雜而又相互協調的活動所共同體現出來的綜合或整合的機能活動；同時，這種整合的機能活動還保證著機體對環境因素的作用能有所反應，對環境有一定的適應能力。例如，體溫調節就是機體作為一個整體的機能之一。體溫調節是一種復雜的過程，它的調節中樞在下丘腦。體溫調節對于維持一切細胞的生命活動是十分重要的。體溫調節機能的喪失是機體作為一個整體停止機能活動的重要標志之一。
機體作為一個整體的機能的永久性停止是指整體的死亡而并不意味著各器官組織同時都發生死亡。在整體死亡以后一定時間內，有些器官、系統和某些組織、細胞還能繼續進行機能活動。例如，當一個病人的作為一個整體的機能停止，即作為整體已經死亡以后，如果繼續使用人工呼吸，則此人的血液循環還可能維持2周左右。
（二）死亡的標志：
機體作為一個整體的機能永遠停止的標志是全腦機能的永久性消失。簡言之，整體死亡的標志就是腦死亡（brain death）。
對于機體的各種復雜的生命活動，腦起著形成、聯系、整合和調節的作用，在一定時間內，一個全腦徹底破壞而繼續進行人工呼吸的人，只不過是一組人為地維持著功能的某些器官、系統而已，因為作為一個整體的機體，已經停止機能活動。
腦死亡以后，盡管采取人工呼吸等一切搶救措施，各器官、系統的機能仍將在一定時間內先后停止，機能的各個部分將不可避免地先后發生死亡。例如，正常時腦干呼吸中樞發放呼吸的沖動，延髓的血壓調節中樞協助調血液循環；因此，腦的破壞將導致呼吸停止或全身血管擴張。盡管此時采用人工吸收等一切積極的措施，心臟仍將在數周以內停止跳動。
除了屬于大腦新皮質機能活動的高級神經活動如思維、語言、定向等以外，機體作為一個整體的機能還包括屬于腦干各部分的若干機能，例如神經內分泌調節、體溫調節、覓食行為等等。因此，作為死亡的標志應當是全腦的死亡，即全腦機能的完全的、不可逆的喪失，而不能只是大腦新皮質機能的喪失。
（三）判斷死亡的根據
判定死亡，即判定腦死亡――全腦機能不可逆的停止的根據應當是：各種有關檢查的結果都一致表明，腦干和大腦兩半球的機能已全部、永遠地消失。根據近年研究，判定腦死亡的主要根據可大致歸納如下：
1、不可逆昏迷和大腦無反應性不可逆昏迷（irreversible coma）是不能逆轉的意識喪失狀態。所謂大腦無反應性（cerebral unresponsivity）是指深度昏迷的患者對施加的外界刺激不發生有目的的反應，不聽從指揮，不自動地發聲，在給予疼痛性刺激時也不反應發聲。
2、呼吸停止 無自動呼吸，表現為至少需要進行15分鐘的人呼吸后，仍無自動呼吸。
3、瞳孔散大 是重要根據，但非絕對必需，有的患者可無瞳孔散大，但瞳孔固定（對光反應消失）是必有的。
4、顱神經反射消失 包括瞳孔反射，角膜反射，視聽反射（oculoauditory reflex眼向拍手處轉動），咳嗽反射，惡心反射，吞咽反射等的消失。
5、腦電波消失 應當注意的是過量的中樞神經系統抑 制藥 中毒和冬眠狀態時，腦電波也處于零電位，但這種狀態不一定是腦死亡的表現。除此以外，零電位腦電圖是表示腦死亡的重要根據之一。
如果可能，再加用動脈造影等方法證明腦血液循環停止，則可進一步肯定腦死亡的診斷。至于確診腦死亡所需的時間，一般認為上述5項檢查結果持續存在24小時而無逆轉傾向時，即可宣告死亡。近來也有人認為這些結果只需持續存在6小時就可發出死亡通知。而且，如果有一次腦血管造影證明腦血管灌流完全停止，就可以立刻宣告死亡。
有沒有條件做腦血管造影和腦電圖，沒有條件用人工呼吸機進行搶救時，一般就可以根據心跳和呼吸的永久性停止來診斷腦死亡，因為已經證明，心跳和呼吸的不可逆停止如不作搶救，很快就會導致全腦機能的永久性地喪失。
腦死亡等新概念的提出，對于器官移植來說，有非常重要的實踐意義。器官移植能否成功，長期效果是否良好，在很大程度上取決于移植器官從供者身上摘除時和摘除前一定時間內血液的灌流情況。從血液循環已經停止的供者，特別是血液循環停止以前有持續低血壓的供者取下的器官的移植效果，一般要比摘除前仍有較好血液灌流的器官的效果為差。實踐證明，已經確診腦死亡借助人工呼吸在一定時間內維持著血液循環的患者（實際上是死者）是器官移植的良好供者，用他們的器官移植給適當的受者，可獲得好效果。國外已有法律規定，只要醫生確診病人已經發生腦死亡，就可以取其器官進行移值。
腦死亡概念的提出，使人們對復蘇的概念也應作出新的考慮，因為一旦醫生明確宣告腦死亡，復蘇或復活就完全不能實現。復蘇成功，必須表明機體尚未發生腦死亡。
腦死亡概念的提出，使醫生們能精確地判定死亡時間的發生，對于解決可能牽涉到的一些法律問題，也是有利的。
對比關于死亡的新舊概念，可以看出傳統概念中有一些不妥之處。
1、將涉死期歸屬于死亡過程是不妥的。涉死期中，病人只是垂死（dying）而并未死亡，亦即尚未發生腦死亡。
2、將臨床死亡的標志簡單地概括為心跳，呼吸完全停止和反射消失，是不夠全面的。延髓型小兒麻痹癥病人的自動呼吸可以完全停止；某些心跳病患者的心跳也可以完全停止，但他們可分別借助于人工呼吸和起搏器而繼續存活。可見，在上述情況下，對自動呼吸或心跳完全停止甚至永久性停止的某些病人，如果及時采用適當措施，可使病人非但不發生臨床死亡，而且還可能長期存活。反之，心跳的存在也并不一定意味著生命的存在；如前所述，確診腦死亡繼續人工呼吸的某些患者（實際上是死者），其血液循環還可能持續數周。
3、整體死亡時，盡管各器官組織的死亡和崩解并不同時發生，而是在一段相當長的時間中相繼出現，但是把整體死亡看成是經歷瀕死期，臨床死亡期和生物學死亡期三個階段的一個過程，也未必恰當。因為第一，機體各組織的崩解破壞，即所謂生物死亡期的變化，雖然一般都在心跳、呼吸停止以后發生，但有些也可在心跳、呼吸停止以前出現，因此，生物學死亡期和前面兩個時期就難于截然劃分。第二，把死亡看成是一個過程，對于準確地宣布死亡的時間也會造成一定的困難，而準確宣布死亡時間，往往正是社會和法律所需要的。
把死亡看成是一個事變（event）而不看成是象前文所述那樣一個過程，似比較合理。這個事變就是腦死亡。醫師們可以準確地診斷死亡，并通知死亡的時間，盡管死者體內的許多器官、組織還要經歷一段時間才相繼發生死亡。由此可見，用關于死亡的新概念來取代和補充傳統概念，不論在理論上或實踐上都有重要的意義。
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